近年来，厦门市继续推进“家庭医生”和“医联体”建设，双管齐下引导分级诊疗，疑难险重病人转往大医院，急性期过后的康复病人转向基层医院。以前，一直面临着病人不愿下转、基层接不住的多重尴尬，不过，眼下“双向转诊”正慢慢成为常态。
近三年来，杏林街道社区卫生服务中心医联体上级医院下转至社区完成后续治疗的病人有5780例，通过向上级转诊的病人有4888例。
为什么“双向转诊”发生了如此转变?
陈昆山副主任医师深有体会：
“家庭医生通过双向转诊绿色通道将急难险重病人上转至大医院，进入康复期又从大医院回到基层医疗机构，这是一个‘完全闭合’的治疗，全周期都有医生在管，患者能真正从中受益。”
01
大病进医院，为危重病人搭建生命桥梁
案例1
张先生为我辖区的签约居民，21岁，2017年曾以“头晕乏力2小时”为主诉就诊，神情疲惫，面色苍白，全身四肢微冷伴细汗，测血压92/60mmHg，心率80次/分。
追问病史发现晨时排黑便一次，考虑上消化道出血，我紧急联系第一医院杏林分院医联体专家，将该病人转诊。得益于医联体建设的便捷，住院办理流程手续简化，该病人得到了及时救助，病情得到了控制。
“上转”病人到医联体上级医院
案例2
高浦片区的签约居民洪先生，85岁，2020年10月以“浑身疼痛3天”为主诉就诊，要求医生开点止痛药及贴膏外敷。我详细询问病史，了解到其3天前无明显诱因出现全身酸痛，逐渐加重未能缓解，1天前出现胸部疼痛，伴胸闷。
考虑到其周身疼痛与胸痛用一般骨关节炎等难以解释，安排门诊急查心电图，显示前壁心肌梗死，立即与厦门市心血管病医院刘文辉主任联系，安排患者走绿色通道。整个问诊、体检及心电图检查到转诊，全程用时不超10分钟，为病人及时救治赢得了宝贵时间。患者家属事后感谢医生及时准确联系转诊救治，没按他们要求开止痛药及贴膏应付了事。
02
康复回社区，为恢复期病人提供便捷服务
案例1
中医科经常有上级医院下转的康复病人。家住宁宝花园的签约居民童某，2020年6月突发大面积脑梗死，经中山医院抢救后，在医院康复了一段时间，因患者长期往返岛内外，十分不方便。在得知我中心有康复业务时，立即联系了其医院主管医师，下转中医康复科进行康复治疗。刚来时童某一侧肢体无力，不能行走，需轮椅送诊，经过陈加达主治医师、陈湘萍医师的积极治疗后，现患者可在辅助下行走，部分生活能力恢复。
为“下转”病人进行康复理疗
案例2
签约居民张某，2020年11月突发右侧口眼歪斜，于厦门市中医院住院治疗，因患者长期工作居住在杏林，遂联系其家庭医生陈婷婷，是否可在社区医院继续康复治疗。在患者与其主管医师沟通后，当天便下转入社区进行后续康复治疗。在我中心中医康复科治疗23天后症状完全恢复，患者十分感激。
03
提升家庭医生能力，当好健康守门人
在社区卫生服务机构和大医院的“双向转诊”体系中，家庭医生承担着守门人的重要职责。要守好“双向转诊”的门，家庭医生必须具备一定的医疗技能，才能避免“该转诊的未转、不该转的乱转”。
老年人入户健康管理
案例1
2021年11月，一位杏林片区的签约居民反映3个多月前以“头晕1天伴呕吐1次”为主诉就诊，发作时天旋地转，发作时间短暂，反复反作，当时考虑耳石症，试予手法复位，复位后眩晕立即消失，返回后未曾再复发，近日头痛又犯了，怀疑复发但又感觉症状与以前不一样，头痛持续时间长且以顶部疼为主。测血压160/100mmHg，父母兄弟皆有高血压病史，先以氨氯地平口服，当天晚上跟进电话随访，病人反馈症状有所缓解，对疗效表示满意。
陈昆山医生表示，基层门诊主要是常见病和多发病的诊治，时常遇到一些急危险重的患者要及时转诊，但一些常见急症如果细心诊治也可在社区得到圆满结果。
这首先要求家庭医生应具备扎实的基本功。如果医生的基本功薄弱，将造成误诊和漏诊，甚至让患者付出生命的代价。
其次应具备抢救技能。尽管基层医生大量诊治的是常见病、慢性病，但急救箱绝不是摆设，因为只有首先把危重急症病人救过来，才能谈得上转诊。
另外基层医生还应注意培养基本的随访意识。目前，不少医生重视“患者转出”环节，却往往忽略了“患者转回”。只有主动随访，医生才能不断提高业务素质，才能真正实现“连续性照顾”理念，让患者感受到家签服务的人文关怀和个体化服务。
通过家庭医生签约式服务，能够有效转变医疗卫生服务模式，让分级诊疗“转”起来，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新格局，促进居民健康幸福指数不断攀升。
